آنژیوگرافی

آنژیوگرافی به مطالعه ی رادیولوژی سرخرگ های خونی با تزریق ماده حاجب ید دار محلول در آب که ممکن است به طور مستقیم با سوزن پونکسیون و یا به روش کاتتریزاسیون با هدایت کاتتر انجام می شود، آنژیوگرافی می گویند. البته در جریان این آزمایش جدا از مطالعه مرحله شریانی، فازهای سیاهرگی و مویرگی نیز مورد مطالعه قرار می گیرند.

این آزمایش از همان اوائل کشف اشعه ایکس آغاز شد، به طوری که اولین بار در سال 1896 هابیک و لیندنتال با تزریق ماده حاجب امولسیون مخلوط گچ سرخرگ های یک دست قطع شده ی انسان را نشان دادند.

آنژیوگرافی چیست؟

به علت نبود مواد حاجب مناسب تا سال 1923 هیچ آزمایشی به روی عروق خونی انسان زنده صورت نگرفت. در سال 1923 اولین ونوگرافی با استفاده از برومید استرنسیوم و یک سال بعد اولین آنژیوگرافی ران با یدید سدیم(NaI) بر روی انسان زنده انجام شد. امروزه روش تکامل یافته تر آنژیوگرافی همراه با درمان موضعی تحت عنوان آنژیوپلاستی صورت می گیرد.

این روش در سرخرگ هایی که دچار گرفتگی یا انسداد است انجام می شود و با عنوان P.A.T (Percutaneous Trans luminal Angiography) برای اولین بار در سال 1964 توسط دکتر دوتر انجام گرفت. این روش در درمان بیماری تصلب شرایین کاربرد بسیار گسترده ای دارد و در مقایسه با عمل جراحی از مزایای متعدد از جمله درد بسیار کم، کاهش خطر مرگ و میر و اقتصادی بودن برخوردار است.

روش PTA نه تنها در درمان بیماری های شریانی به ویژه تنگی و انسداد بلکه در درمان سرخرگ های کوچک قلب نیزکاربرد گسترده ای دارد. همچنین امروزه آزمون آنژیوگرافی از سایر عروق بدن نیزبه طورگسترده ای در بخش های آنژیوگرافی انجام می گیرد

انواع مختلف آنژیوگرافی

• آنژیوگرافی کرونری(Coronary Angiography)
• آنژیوگرافی مغزی(Cerebral Angiography)
•  آنژیوگرافی محیطی (از دست یا پا) (Peripheral Angiography)
•  آنژیوگرافی احشایی(Visceral Angiography)
•  آنژیوگرافی ریوی(Pulmonary Angiography)
•  آنژیوگرافی لنفاوی(lymph Angiography)
•  پرتونگاری بطنی قلب از طرف راست(Right heart ventriculography)
• پرتونگاری بطنی قلب از طرف چپ(Left heart ventriculography)
• آنژیوگرافی آئورت(Aortography)
• آنژیوگرافی شبکیه ای(Retinal Angiography)
• آنژیوگرافی تشدید مغناطیسی(Magnetic Resonance Angiography)
• آنژیوگرافی به روش پرتونگاری مقطعی کامپیوتری (Computer Tomography Angiography)

آمادگی بیمار

آمادگی های لازم قبل از این عمل ممکن است متفاوت باشد و بیماران جهت بحث و مشاوره با پزشک خود درباره ی چگونگی و نحوه انجام این اقدام تشویق شوند.

به طور کلی به منظور انجام هر آزمون تخصصی رادیولوژی، لازم است که بیمار آمادگی های لازم جهت انجام آن آزمون را داشته باشد تا کار به نحو صحیح اجرا شود. جهت انجام آنژیوگرافی نیز لازم است که بیمار برخی موراد را رعایت کند تا آمادگی لازم جهت انجام آنژیوگرافی را به دست آورد:

• سابقه بیمار بایستی بررسی شود و از نوع حساسیت بیمار به ماده حاجب در صورت وجود مطلع شد.      
• سابقه ی بیماری های قبلی را بررسی کرده و در صورت مخاطره آمیز بودن آنژیوگرافی برای بیمار اقدامات لازم را به عمل آورد.
•  در صورتی که بیمار داروی ضد انعقاد خون مصرف می کند بایستی چند روز (2-3 روز) قبل از انجام آزمون مصرف داروها را قطع نماید. در این رابطه باید با پزشک معالج بیمار مشورت کرد.
• به دلیلی اینکه شریان بیمار پانکچر می شود و پس از اتمام آزمون باید خونریزی محل پانکچر کنترل شود، بایستی بیمار روز قبل از آزمون، آزمایش خون PTT و PT INR را انجام دهد تا از نحوه مدت زمان انعقاد خون بیمار مطلع شویم.
• جهت انجام آنژیوگرافی باید محل قرار گیری شیت شریانی از موهای روی پوست آن محل تراشیده شود، Access از شریان فمورال خیلی رایج است، لازم است که بیمار هر دو کشاله ی ران خود را Shave  کند.
•  صبح روز انجام آزمون بیمار بایستی ناشتا مراجعه کند. البته در صورتیکه بیمار داروی خاصی (مثل داروی کنترل فشارخون یا تشنج) مصرف می کند ، می تواند در صبح آزمون آن ها را میل کند.

هدف از انجام ازمون آنژیوگرافی

هدف از انجام ازمون آنژیوگرافی تهیه ی تصاویر از شریان ها (آرتریوگرافی) و وریدها (ونوگرافی) است که این شریان ها به طور سلکتیو توسط کاتتر انتخاب می شوند(Selective Angiography). مهم ترین عمل هم در طی انجام این آزمون جهت رسیدن به هدف که همانا تهیه ی آنژیوگرام از رگ یا رگ های مورد نظر بوده، وارد کردن کاتتر به مدخل رگ مورد نظر است.

برای رسیدن به این منظور بایستی در ابتدا کاتتر را به نحوی وارد رگ (که بیشتر آنژیوگرافی ها با Arterial Access انجام می شود)  کرد. چندین راه جهت انجام این عمل وجود دارد که با توجه به شرایط بیمار و برخی شرایط خاص،‌یکی از این روش ها را انتخاب میکنیم.

• ورود کاتتر از طریق شریان فمورال       
• ورود کاتتر از طریق شریان براکیال
• ورود کاتتر از طریق شریان آگزیلاری
• ورود کاتتر از طریق آئورت شکمی (با توجه به عبور سوزن پونکسیون از کنار مهره های کمری به روش Trans lumbar‌ معروف است)

بهترین و مطمئن ترین راه جهت هدایت کاتتر، انجام آنژیوگرافی از طریق پونکسیون شریان فمورال (ترانس فمورال) است که با روش سلدینگر انجام می شود و از ایمنی بالایی در مقایسه با سایر روش ها برخوردار است.

در این روش پونکسیون شریان فمورال ، پایین تر از لیگامان اینگوینال انجام می شود. پس از اینکه از آمادگی بیمار اطمینان حاصل شد، بیمار بر روی تخت آنژیوگرافی به صورت Supine می خوابد. پوست محل پانکچر به وسیله ی بتادین شسته و تمیز می شود و سپس شان پروفوره استریل بر روی محل پانکچر قرار داده می شود. (کلیه ی مراحل آنژیوگرافی به صورت استریل انجام می شود).

محل پانکچر توسط لیدوکائین 1% یا 2% بی حسی موضعی داده می شود.

پس از تزریق لیدوکائین در محل پونکسیون جهت ایجاد بی حسی موضعی در اطراف شریان فمورال،‌سوزن پونکسیون(Puncture Needle) وارد شریان شده، پس از اطمیناناز این که سوزن در داخل شریان قرار دارد، ماندرن سوزن را خارج کرده و با مشاهده خروج خون از سوزن(Blood Jet)، می شود از سوزن بدون ماندرن(Single Puncture Needle) استفاده کرد که در آن صورت زمانی که جت خونی شریانی را مشاهده نمودیم بلافاصله سیم راهنما از داخل سوزن وارد شریان شده و در داخل شریان به اندازه ی مورد نیاز پیش برده می شود.

بهتر است در این مرحله با هدایت فلورسکوپی از بودن گاید وایر در مسیر صحیح شریانی اطمینان حاصل کنیم سپس سوزن را خارج کرده و شیت شریانی(vascular sheath) را با کمک دایلیتور(dilator) از روی سیم راهنما عبور داده و وارد شریان می کنیم. در این موقع، سیم راهنما و دایلیتور را خارج کرده و فقط شیت در محل پونکسیون قرار می گیرد.

قرار گرفتن شیت در داخل شریان این کمک را می کند که برای هدایت کاتتر و نیز تعویض کاتترها در موقع لزوم، مشکلی برای وارد کردن مجدد کاتتر دیگر وجود نداشته باشد. این در حالی است که در آنژیوگرافی های اولیه قبل از ابداع شیت، از سیم راهنمای بلند استفاده می شد و جهت تعویض کاتتری که در داخل شریان است با یک کاتتر دیگر،

ابتدا بایستی سیم راهنما از طریق کاتتر وارد شریان شود و سپس کاتتر خارج شود و مجددا کاتتر دیگری که قرار است وارد شریان بیمار شود از روی سیم راهنما وارد شریان می شود. این روش وقت گیر بوده و امکان آسیب شریانی در آن بالا بود و راحتی کار در هنگام استفاده از شیت را ندارد.

پس از قرار گرفتن شیت در شریان بیمار ، به منظور جلوگیری از لخته شدن خون،‌نرمال سالین استریل قابل تزریق و هپارین تزریقی،‌به داخل شیت شریانی تزریق می شود. سپس پزشک تحت هدایت فلورسکوپی کاتتر را به سمت شریان مورد نظر هدایت می کند و با انجام مانورهای لازم بر روی کاتتر آن را وارد مدخل شریان مورد نظر می کند.

در این هنگام پس از مطمئن شدن از محل قرار کاتتر (به واسطه ی تست با ماده حاجب) انژکتور را به سر کاتتر وصل کرده ئ حجم مورد تزرریق و میزان تزریق در ثانیه برای دستگاه انژکتور مشخص می شود.

همچنین تیوب اشعه X بر روی ناحیه ی مورد نظر که قرار است از آن آنژیوگرام تهیه شود، سانتر شده و با توجه به نوع آزمون و آنچه قرار است مورد بررسی قرار گیرد، تعداد اکسپوزها در ثانیه((FSP) Frames Per Second) و زمان تاخیر برای اکسپوز (در صورت لزوم) تعیین شده و اکسپوز انجام می شود.

زمانی که کاتتر در محل مورد نظرقرار گرفت پزشک ماده حاجب یا dye (contrast medium) را از طریق کاتتر به داخل شریان های مورد هدف تزریق می کند. بعد از آنکه dye  به شریان ها رسید تصاویر X-Ray گرفته می شود.

اگرچه پزشک عمدتا محل ورود کاتتر به بدن را بی حس می کند، بیمار تا پایان این اقدام بیدار است. بیمار قبل از انجام عمل به طور مختصر sedate شده و معمولا حرکات کاتتر را در طول عروق خونی خود حس نمی کند. به هر حال ممکن است احساس هایی مثل برافروختگی یا گرما زمانی که ماده کنتراست پخش می شود وجود داشته باشد.

پس از تهیه ی نماهای مورد نظر و نیز در صورت لزوم،‌انتخاب شریان های دیگر توسط هدایت کاتتر و تهیه ی تصاویر آنژیوگرام ،‌کاتتر از شریان خارج شده و پس از آن شیت نیز از شریان خارج شده و شریان در بالای محل پونکسیون (Proximal نسبت به محل پونکسیون) توسط هردو دست به طور صحیح فشار داده می شود (کمپرس می شود) تا این که خونریزی از محل پونکسیون قطع شود.

پس از اطمینان از قطع خونریزی محل پونکسیون توسط گاز استریل پانسمان شده و کیسه ی شن (به مدت 2 الی 4 ساعت، بسته به شرایط انجام آنژیوگرافی) بالای محل پونکسیون قرار می گیرد تا خونریزی کاملا قطع شود، پس از اتمام آزمون نیز بیمار بایستی به مدت 6-8 ساعت کاملا استراحت نماید(complete bed rest) تا احتمال خونریزی مجدد بر اثر حرکت بیمار از بین برود.